Hybrid-DRG in Praxis und MVZ

Was eine Praxis braucht, wie abgerechnet wird und wo die Risiken liegen. Für Urologen, die ambulant operieren oder es vorhaben.

Die Regeln in Kürze

• Kein Wahlrecht. Ergibt der zertifizierte Grouper für einen GKV-Fall eine Hybrid-DRG, muss sie abgerechnet werden. Die Kasse zahlt für diese Leistung keinen EBM.
• Nur GKV. Privatpatienten und Selbstzahler bleiben bei der GOÄ.
• Festpreis in Euro, bundesweit gleich, extrabudgetär, ohne Quotierung.
• Nachbehandlung und präoperative Leistungen außerhalb der OP-Einrichtung bleiben über den EBM abrechenbar (GOP 31010 bis 31013, 31600, 31610, 31611 mit Kennziffer 88110). Die Grundpauschale ist am OP-Tag und drei Tage davor nicht berechnungsfähig.
• Kinder: 2026 bis 31. Dezember über den EBM mit 60 Prozent Zuschlag auf OP plus Anästhesie (GOP 31950 bis 31999), ab 2027 wieder Hybrid-DRG.

Voraussetzungen

1. KV-Genehmigung zum ambulanten Operieren nach der Qualitätssicherungsvereinbarung (§ 135 Abs. 2 SGB V). Seit 2026 prüft die KV die Genehmigung bei der Hybrid-Abrechnung.
2. OP-Räume nach Hygieneanforderungen, Aufwachbereich, Notfallausstattung.
3. Anästhesie-Kooperation mit schriftlicher Regelung, wie die Pauschale geteilt wird. Der Anästhesist braucht keine eigene AOP-Genehmigung, muss aber mit einem genehmigten Operateur zusammenarbeiten; die Pauschale wird nur einmal gezahlt.
4. Pathologie und Labor im Innenverhältnis: Die erste histopathologische Untersuchung ist in der Pauschale enthalten, auch wenn ein externes Institut sie macht.
5. Zertifizierter Hybrid-DRG-Grouper im Praxissystem oder beim Abrechnungsdienstleister, dazu Kodierkompetenz für OPS, ICD und Kontextfaktoren.
6. Eine Klinik, die den Patienten übernimmt, wenn er nicht nach Hause kann. Das WIdO misst 8,2 Prozent stationäre Aufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach vertragsärztlicher Harnleitersteinentfernung.

Abrechnungsweg

Drei Wege stehen offen: direkt mit der Krankenkasse (§ 115f Abs. 3 Satz 2 SGB V), über die beauftragte KV oder über einen Dritten (Abrechnungsdienstleister). Die Übermittlung ist elektronisch nach der technischen Anlage der Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung (GKV-Spitzenverband und KBV). Die Rechnung enthält OP-Datum, OPS für Haupt- und Simultaneingriffe, ICD-10 Haupt- und Nebendiagnosen, Alter, Geschlecht und Verweildauer nach den Deutschen Kodierrichtlinien.

Pseudo-GOP nach dem KVB-Leistungskatalog 2026. Bei Abrechnung über die KV Nordrhein fällt ein Service-Beitrag von 2 Prozent im ersten Jahr an, die Auszahlung erfolgt am 15. des Folgemonats; andere KVen ähnlich.

Fristen und Prüfungen

• Die Kasse zahlt innerhalb von 21 Tagen nach Rechnungseingang, sofern sie nicht beanstandet; danach Verzugszinsen von 5 Prozentpunkten über dem Basiszins.
• Abrechnung spätestens 6 Monate nach Fallende.
• Die Kasse kann gezahltes Honorar bis zu zwei Jahre nach Abrechnung mit Begründung zurückfordern. Sie prüft sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität und kann den Medizinischen Dienst beauftragen. Lückenlose Dokumentation ist Pflicht.
• Bei histologischer Krebsdiagnose lohnt es, das Ergebnis abzuwarten, weil es das Grouping ändern kann.

Was sich 2027 ändert

Nach dem Änderungsantrag der Koalitionsfraktionen werden Hybrid-DRG-Leistungen ohne Übernachtung 2027 nach der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet, also zu EBM-Preisen, weiterhin extrabudgetär. Für eine TUR-B sind das rund 553 statt 1.777 Euro, für eine Hydrozele rund 380 statt 1.419 Euro. Sachkosten laufen dann wieder über das Honorar beziehungsweise den Sprechstundenbedarf, mit den Ausnahmen nach Punkt 7.3 und 7.4 des EBM. Wer in OP-Strukturen investiert, sollte mit EBM-Preisen rechnen, nicht mit Hybrid-Preisen. Stand der Gesetzgebung.

Das Kooperationsmodell

Zwischen „alles in der Praxis“ und „alles in der Klinik“ liegt ein dritter Weg: Indikation, Aufklärung und OP-Anmeldung in der Praxis, Prämedikation und Anästhesie-Aufklärung durch die Klinik (auch per Videosprechstunde), Eingriff in der Klinik mit Notfallkette im Haus und Entlassung am OP-Tag, Nachsorge wieder in der Praxis. Die Pauschale wird einmal abgerechnet und per Vertrag geteilt. Niemand baut einen zweiten OP, niemand verliert den Patienten, und das Modell funktioniert unter jeder Vergütungsregel, die 2027 und 2028 kommt.

Quellen: Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung GKV-SV/KBV (Fassung 19.11.2025), KBV-Praxisnachrichten vom 18.12.2025 und 02.06.2026, KVNO-FAQ Hybrid-DRG, KVB-Leistungskatalog 2026, WIdO e-Paper 15/2026, Änderungsantrag 21(14)107.